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Chemotherapien
Herkömmliche (konventionelle) Chemotherapie
Die Standardtherapie bei Patienten über 65 Jahre ist eine intermittierende Behandlung (Behandlung mit Unterbrechungen) mit Melphalan und Prednison (MP). Alternativ, oder bei zunehmender Therapieresistenz, werden Kombinationsschemata (z.B. das VAD-Schema: Vincristin, Adriamycin und Dexamethason) eingesetzt. Diese Kombinationstherapien weisen jedoch eine höhere Toxizität auf, ohne die Prognose wesentlich zu verbessern. Steroide sind eine weitere Therapiealternative und kommen z B. in Form einer hochdosierten Dexamethason-Monotherapie zur Anwendung.
Die Behandlung mit MP oder BP erreicht bei über 65jährigen Patienten initial eine Ansprechrate von 50-60% und im Median eine Lebensverlängerung um etwa 3 Jahre. Komplettremissionen wurden seltener als in 5% der Fälle gesehen. Kombinationstherapien wie VAD oder ähnliche Regime erzielen eine Remissionsrate von 60-80%; in den meisten Fällen schon nach dem 2. Therapiezyklus. Hier sind Komplettremissionen bis zu 10% belegt - jedoch ist im Vergleich zu MP ein Überlebensvorteil nicht sicher dokumentiert.
Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation
Die Hochdosis-Chemotherapie ist eine Chemotherapie mit stark gesteigerter Medikamentdosis, meist hochdosiertem Melphalan. Mit einer Hochdosis-Chemotherapie und Stammzelltransplantation (bei Patienten unter 65 Jahre) sind höhere Ansprechraten (24 - 75% komplette Remission bei Erstlinienbehandlung) und längere Überlebenszeiten (4-5 Jahre) erreichbar. Eine Metaanalyse ergab, dass die Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation im Vergleich zur konventionellen Chemotherapie die Ansprechrate sowie das mediane Überleben signifikant verbessert.
Die Hochdosis-Chemotherapie greift im Gegensatz zu der herkömmlichen Chemotherapie die blutbildenden Stammzellen im Knochenmark stärker an. Da der Körper nach der Hochdosis-Chemotherapie die zerstörten Blutzellen nicht selber bilden kann, ist eine Transplantation von gesunden Stammzellen notwendig. Diese ersetzten dann die körpereigenen blutbildenden Zellen.
Die Stammzellen können vor der Hochdosistherapie vom Patienten selber entnommen werden (autologe Transplantation) oder von einem Fremdspender stammen (allogene Transplantation). Die Spenderzellen bei einer Fremdspende müssen im sogennanten HLA-System identisch mit dem Empfänger sein, damit es nicht zu Abwehrreaktionen kommt. Im Gegensatz zur autologen Transplantation, bei der behandlungsassoziierte Mortalität (Sterberate) gering ist (unter 5%), stellt die allogene Transplantation eine Therapie mit hohem Risiko dar. Allerdings besteht durch den sogenannten Graft-versus-Myeloma Effekt eine kurative Heilungschance. Das bedeutet, dass das Knochenmark des Spenders gegen die Myelomzellen reagiert und diese vollständig auslöschen kann, somit eine Heilung ermöglich kann. Dieser Vorteil muss gegenüber der erhöhten behandlungsassoziierten Mortalität von ca. 15-30% abgewogen werden. Die grösste Gefahr dabei ist das Auftreten der sogenannten Graft-versus-Host Krankheit und dem gehäuften Auftreten von schwerwiegenden Infektionen. Seit kurzem ist eine allogene Transplantation mit geringerer Toxizität als weiterer Ansatz möglich («mini-allogene Transplantation»).
Heute ist die Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation die Standardtherapie bei jüngeren Patienten mit symptomatischem multiplem Myelom. Bei Patienten mit ungünstigen prognostischen Faktoren (speziellen Chromosomenveränderungen, hohes ß2-Microglobulin) sollte zu einem frühen Zeitpunkt die Möglichkeit einer allogen Stammzelltransplantation geprüft werden.
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