Was ist das Multiple Myelom (Plasmozytom)

Die Krankheit mit dem Namen Multiples Myelom, auch Kahler'sche Krankheit genannt, nach dem Wiener Arzt Otto Kahler, ist eine bösartige Wucherung von Plasmazellen im Knochenmark. In ganz seltenen Fällen finden wir auch bösartige Zellen ausserhalb des Knochenmarks. In diesem Falle sprechen wir von extra-medullärem Multiplem Myelom. Im Falle eines einzigen Herdes, wird die Bezeichnung Plasmozytom, eine Geschwulst von Plasmazellen, verwendet. In Deutschland werden Multiples Myelom und Plasmozytom leider oft ohne Unterscheidung verwendet, was bei Patienten manchmal zu Unsicherheiten führt.

Plasmazellen gehören zur Gruppe der weissen Blutzellen, auch Leukozyten genannt. In unserem Körper besorgen die verschiedenen Leukozyten zusammen die Abwehr gegen Infektionen. Innerhalb dieses Abwehrsystems sind die Plasmazellen verantwortlich für die Produktion von Abwehreiweissen, den Immunglobulinen. Im Falle einer Infektion wachsen verschiedene Plasmazellen heran, um Abwehreiweisse (Antikörper) zu produzieren und so die Abwehr zu verstärken.

Beim Multiplen Myelom überwuchert eine bösartige Art von Plasmazellen (daher der Ausdruck: monoklonal = von einem einzigen Stamm ausgehend). Aus diesem Grunde wird nur eine Art Abwehreiweiss in übergrossen Mengen produziert, welches zudem nicht richtig funktioniert. Weil dabei die gesunden Plasmazellen unterdrückt werden, werden aber auch die weiteren Abwehreiweisse in ungenügendem Masse produziert. Tritt das krankmachende Abwehreiweiss in grosser Menge auf, reden wir von einem Paraprotein, auch M-Protein genannt.

Seltener werden die Eiweissketten nicht vollständig hergestellt, sondern es bildet sich nur ein Fragment (so genanntes Bence Jones-Eiweiss): Leichtketten-Myelom. Noch seltener ist die Form, bei welcher die Plasmazelle zwar wuchert, aber kein Abwehreiweiss mehr produziert: nicht-sezernierendes Myelom.

Bei bösartigen Krankheiten sucht man meistens nach Metastasen. Beim Multiplen Myelom geht es dabei um Veränderungen im Knochenmark. Bei Diagnosestellung hat sich die Krankheit meist bereits im ganzen Skelett ausgebreitet. Das heisst, dass das MM in den unterschiedlichsten Knochen vorkommen kann. Man spricht deshalb häufig nicht von Metastasen, da das MM von Anfang an meist eine systemische Krankheit darstellt.

Diagnose

Um die Diagnose Multiples Myelom stellen zu können, müssen verschiedene Bedingungen erfüllt sein. Der Grund ist der, dass bei vielen älteren Menschen ein Paraprotein gefunden werden kann, ohne dass Plasmazellen wuchern: gutartige Paraproteinämie. Auch gibt es andere Krankheiten, bei denen die Anzahl an Plasmazellen im Knochenmark zum Zweck der natürlichen Abwehr erhöht sein kann.

Zur Diagnosestellung werden die Kriterien der Weltgesundheitsorganisation WHO angewendet.
Es werden folgende Werte einbezogen:

die Höhe des Eiweissgehaltes
Anzahl der Herde in den Knochen
die Zahl der Plasmazellen im Knochenmark
die Anwesenheit von Bence Jones-Eiweiss im Urin
niedrige Mengen der normalen Abwehreiweisse.

Das Multiple Myelom wird bis anhin nach der Klassifikation von Salmon und Durie in drei Stadien eingeteilt (siehe Tabelle); abhängig von der Höhe des Paraproteingehalts, (nicht)vorhandener Blutarmut und/oder fehlender Blutplättchen, dem Gehalt an Kalzium im Blut und inwieweit Knochen geschädigt sind. Eine Unterteilung in A (gutfunktionierend) und B (schlechtfunktionierend) wird in Abhängigkeit der Nierenfunktion vorgenommen.

Stadium	I	II		II
Kriterien	alle folgende Kriterien: Hämoglobin > 100 g/l Serumkalzium normal röntgenologisch untersuchte normale Knochenstruktur oder nur ein solitärer Herd niedrige Myelomproteinkonzentration im Serum bei IgG < 50g/l bie igA < 30g/l Bence Jones im Urin < 4g/24h	weder Stadim I noch Stadium III		ein oder mehrere der folgenden Kriterien: Hämoglobin < 85 g/l Serumkalzium erhöht fortgeschrittene Knochenläsionen hohe Myelomproteinkonzentration im Serum bei IgG > 70g/l bie igA > 50g/l Bence Jones im Urin > 12g/24h
Tumor-Zell-Masse	< 0.6 x 10¹²/m² Körperoberfläche	> 0.6 x 10¹²/m² Körperoberfläche		> 1.2 x 10¹²/m² Körperoberfläche
Nieren-Funktion	Serum Kreatinin < 2mg/dl: Stadium A		Serum Kreatinin < 2mg/dl: Stadium B

Die Einteilung sagt etwas über die Schwere der Krankheit und die Prognose. Im Stadium IA kann auf eine Therapie noch verzichtet werden. Eine Behandlung ist in diesem Stadium noch nicht nötig und ein Abwarten, bis sich die Situation verschlechtert, schadet nicht. Die Medikamente werden aufgespart für die Zeit, wo sie wirklich gebraucht werden, und der Patient wird nicht frühzeitig belastet mit Nebenwirkungen der Behandlung.

Mit dem internationalen Einteilungssystem ISS (International Staging System) wird zur Zeit die Einführung einer neuen aktualisierten Klassifikation geprüft. Dieses System basiert auf Daten von über 10'000 Myelom-Patienten. Eine wichtige Rolle bei der neuen Klassifikation spielen vorhersagekräftige Faktoren wie der ß2-Microglobulin-Wert und das Serumalbumin.

Internationales Staging System (ISS) (nach www.myeloma.org)

Stadium I	ß2-Microglobulin-Wert < 3.5 Albumin > 3.5
Stadium II	ß2-Microglobulin-Wert < 3.5 Albumin < 3.5 oder ß2-Microglobulin 3.5 - 5.5
Stadium III	ß2-Microglobulin-Wert > 5.5

Serum-ß2-Microglobulin in mg/l - Serumalbumin in g/dl

Risikofaktoren

Es wurde bisher kein einzelner Faktor indentifiziert, welcher unzweifelhaft mit der Entstehung des multiplen Myeloms verbunden ist. Es konnte allerdings ein erhöhtes Risiko für das Myelom und verwandten Erkrankungen bei Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien festgestellt werden (z.B. Chemikalien, die in der Landwirtschaft eingesetzt wurden). Auch Viren wurden als auslösende Faktoren diskutiert, wie etwa das humane Immundefizienz Virus (HIV), Hepatitis-Viren, das humanes Herpes Virus 8 (HHV-8) und andere.

Fallkontrollierte Studien aus den USA belegen klar ein erhöhtes Risiko für Familienangehörigen von Betroffenen. Bei Geschwistern von Myelom-Kranken wurde innerhalb von 10 Jahren eine ca. 4x höhere Wahrscheinlichkeit gefunden, auch an einem Myelom zu erkranken.

Das Myelom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters

Das durchschnittliche Alter der Patienten bei der Diagnosestellung liegt zwischen 60 und 65 Jahren. Nur 5-10% der Patienten sind unter 40 Jahren alt. Die Erkrankung tritt häufiger bei Männern auf als bei Frauen und eine Häufung wird auch bei bestimmten ethnischen Gruppen festgestellt, wie z.B. Afro-Amerikanern.

Die wichtigsten Probleme

Die wichtigsten Probleme beim Multiplen Myelom sind:

Das Wachstum der Plasmazellen im Knochenmark kann zu Angriffen auf die Knochen führen. Die Folgen sind Knochenschmerzen und sogar spontane Brüche. Berüchtigt sind in diesem Zusammenhang Probleme in den Wirbeln, die oft einbrechen. Die Angriffe auf die Knochen können zudem auch zu einer Erhöhung des Kalkgehaltes im Blut führen (Hyperkalzämie).
Verdrängung der gesunden Knochenmarkzellen durch Krebszellen kann die Produktion von normalen roten Blutkörperchen behindern und damit zu einer Anämie (Blutarmut) führen. Auch kann ein Defizit an Thrombozyten entstehen, womit die Gefahr von Blutungen erhöht wird. Die gestörte Produktion von weissen Blutzellen (Leukozyten) führen zu einer Störung im Abwehrsystem. Daher ist die Infektionsgefahr erhöht, von denen sich der Patient auch weniger schnell erholt.
Das Infektionsrisiko ist nicht nur erhöht wegen der zu wenigen Abwehrzellen, sondern auch durch das Fehlen von normalen Abwehreiweissen. Die Krebszellen produzieren ja nur eine Art Abwehreiweiss, und alle andere werden nur in ungenügender Zahl produziert.
Bei manchen Myelompatienten gibt es Störungen der Nierenfunktion. Verursacht werden diese unter anderem durch das Niederschlagen von Bence Jones-Eiweiss, Austrocknung bei einem zu hohen Kalziumgehalt im Blut und einem hohen Gehalt an Harnsäure im Blut. Oft treten Kombinationen dieser Faktoren auf, welche die schlechte Nierenfunktion erklären.

Prognose

Bis die ersten Zytostatika (zelltötende Medikamente) auf den Markt kamen, war die Prognose äusserst schlecht. In den letzten Jahren wurde ausführlich nach Behandlungsmethoden geforscht, und heute ist mit einer ziemlich milden Therapie eine deutliche Verbesserung erreichbar. Die Krankheit ist allerdings immer noch nicht heilbar. Die mittlere Lebenserwartung, vom Augenblick der Diagnose gerechnet, liegt zwischen 4 und 6 Jahren. Dies ist ein statistischer Mittelwert der besagt, dass zu diesem Zeitpunkt noch 50% der Patienten am Leben ist. Wie lange diese dann noch leben, ist damit nicht gesagt. Es gibt Patienten, deren Diagnose 10, 15 oder sogar 20 Jahre zurück liegt.

Um die Lebenserwartung zu erhöhen, wird inzwischen, vor allem bei jüngeren Patienten, eine intensivere Behandlung angewendet. Insbesonders wird in den letzten Jahren intensiv untersucht, welchen Stellenwert die autologe (= vom Patienten selbst) und die allogene (=von einem passenden Fremdspender) Knochenmarktransplantation hat. Die Lebenserwartung scheint dabei wohl zuzunehmen, aber die Chance auf Heilung ist immer noch gering. Nur eine kleine Gruppe von jüngeren Patienten kann derart stark therapiert werden.

Die neuen Medikamente, die seit einigen Jahren auf dem Markt sind oder vor der Einführung stehen, haben die Prognose deutlich verbessert. Dies geht aus einer kürzlich publizierten Studie hervor, welche ein längeres Überleben bei Patienten zeigt, die während den letzten Jahren behandelt wurden, im Vergleich zu Patienten aus den frühen 90iger Jahren.

In den letzten Jahren haben sich auch krankheits-bezogene Faktoren als wichtige Prognosehinweise herausgestellt. Veränderungen der Struktur und Zusammensetzung der Chromosomen (Träger der Erbsubstanz) in der Myelomzelle, erlauben eine Voraussage von Therapie-Ansprechen und Überlebenszeit.

Besonders ungünstig wirkt sich beispielsweise das Fehlen des Chromosoms 17 oder ein gegenseitiger Austausch von Bruchstücken der Chromosomen 4 und 14 aus. Andere Veränderungen, wie zum Beispiel zusätzliche Chromosomen gehen mit einer günstigeren Prognose einher.
Die alleinige Deletion des Chromosoms 13 stellt kein Risiko dar. In zahlreichen Fällen kommt die Deletion des Chromosoms 13 zusammen mit anderen, ungünstigen chromosonalen Anomalien vor.